Добровольное информированное согласие

Уважаемые пациенты!

Мы объединили на одном листе все виды "Согласия", которые нужно вам дать нашему центру.

Вы заранее можете ознакомиться с текстом "Добровольного информированного согласия", которое вы будете подписывать при первичном посещении нашего центра.

             ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
                                                   от __________________ (дата)

Я, ___________________________, ____________г.р., 
паспорт _______ № ________, выдан ______________г.
зарегистрирован(а) по адресу: ____________________.

Даю свое согласие ООО Медицинскому центру «Линия жизни», по адресу: г. Москва, ул. Богданова, д.52, кор.2., на

1. Обработку своих персональных данных, на следующих условиях:
1.1. ООО «Линия жизни» осуществляет обработку персональных данных Субъекта в целях контроля данных анализов и медицинских диагнозов.
1.2. Перечень персональных данных, передаваемых ООО «Линия жизни» на обработку: фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные, контактный телефон (сотовый), электронную почту, фактический адрес проживания, прочие данные.
1.3. Субъект дает согласие на обработку ООО «Линия жизни» своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственный контроль за распространением особо опасных инфекций в соответствии с законодательством Российской Федерации в области медицинских услуг.
1.4. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.
1.5. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.4 ст.14 Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ).
2. Виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом в ООО Медицинском центре «ЛИНИЯ ЖИЗНИ» Медицинским работником ___________________________________________
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):
V_________________________________________
(Ф. И. О., почта для связи)
3. Лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру) и уполномочиваю врача ________________
(должность, Ф. И. О. медицинского работника)
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть): консультацию, осмотр, УЗИ, забор анализов, кольпоскопию, анестезию, хирургическую манипуляцию,
     Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры). Я полностью информировал врачей о наличии у меня непереносимости лекарственных препаратов и аллергий. Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции (процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения). Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций. Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. Рекомендации по ведению после манипуляционного (послеоперационного) периода мною получены.
4. Размещать отзывы на врачей клиники на открытых платформах, в том числе на платформе СберЗдоровье.

Пациент___________________________________________________V
                      (подпись, ФИО, телефон)