Социально-психологические аспекты комплексного подхода в лечении энуреза у детей



Татаринцева Раиса Яковлевна1, Омельчук Надежда Николаевна2, Априамашвили Георгий Гурамович3, Лебедева Елена Юрьевна4, Кадошникова Марина Юлиановна5, Златинская Гелия Романовна6
1Российский университет дружбы народов, кафедра клинической физиологии и нелекарственных методов терапии факультета повышения квалификации медицинских работников, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
2Российский университет дружбы народов, кафедра клинической лабораторной диагностики факультета повышения квалификации медицинских работников, кандидат биологических наук, профессор, заведующий кафедрой
3Российский университет дружбы народов, кафедра клинической физиологии и нелекарственных методов терапии факультета повышения квалификации медицинских работников, преподаватель кафедры
4Российский университет дружбы народов, кафедра клинической физиологии и нелекарственных методов терапии факультета повышения квалификации медицинских работников, Москва, Россия, преподаватель кафедры
5Российский университет дружбы народов, кафедра клинической физиологии и нелекарственных методов терапии факультета повышения квалификации медицинских работников, клиническая база кафедры «Линия Жизни» в Солнцево, кандидат медицинских наук, заведующий клинической базой кафедры «Линия Жизни»
6Российский университет дружбы народов, кафедра клинической лабораторной диагностики факультета повышения квалификации медицинских работников, преподаватель кафедры


Аннотация
Данная научная статья посвящена очень деликатной теме: вопросу об энурезе, диагнозе, который, создает пациенту и его семье психологические и социальные трудности. Возникают дополнительные сложности в семьи для оздоровительного летнего отдыха: ведь нужно запасаться непромокающими пеленками и памперсами, для исключения «мокрых» ночей в гостинице, санатории, у друзей на даче. Ребенок опасается, что над ним будут смеяться сверстники, а обслуживающий персонал гостиницы предъявит претензии за испорченный матрац и пр. Поэтому у семьи и у самого пациента возникает множество ситуаций, приводящих к повышенному психоэмоциональному напряжению, а также к социальным сложностям.
Результаты многочисленных исследований отечественных и зарубежных исследователей определили полиэтиологичность энуреза и невозможность в большинстве случаев выявить его истинную причину. При подобном подходе вполне объяснимой выглядит сравнительно широкая вариабельность исхода ночного энуреза: от спонтанного самопроизвольного излечения до явной резистентности ко всем существующим на сегодняшний день видам лечения.
Следует различать этиологические факторы феномена энуреза, служащие почвой для развития заболевания. Они неспецифичны по отношению к энурезу, могут вызывать наряду с ночным недержанием мочи и другие патологические расстройства. Существующая классификация не может отразить все особенности развития и течения энуреза.
Также они не объясняют самого специфического феномена энуреза как неконтролируемого мочеиспускания, изолированного состоянием сна. К этиологическим по отношению к энурезу расстройствам следует отнести спектр урологической, эндокринологической, нейровертебрологической и невротической патологии, для которых ночной энурез — одно из возможных осложнений.
Важными фактором также являются психоэмоциональные проблемы в семье (скандалы, насмешки), что также усугубляет симптоматику.
С точки зрения остеопатии частой причиной энуреза является родовая травма.
С точки зрения китайской медицины энурез у детей и взрослых возникает вследствие снижения функции почек, которые в частности ответственны за регуляцию функции уретры, так как в норме почки обеспечивают функционирование, своевременное открытие и закрытие отверстия мочеиспускательного канала.
Мы поделимся своими наблюдениями и результатами в лечении этого заболевания. Ведь с прекращением этого неприятного симптома разрешаются и социальные и психологические трудности.

Введение

Энурез широко распространен среди детей (он присущ около 20% детей в возрасте от 5 до 14 лет), но актуальность вопроса состоит не только в этом факте, но еще и в том, что за последние годы отмечается рост данной патологии у детей. Это заболевание очень сложно поддается лечению, особенно медикаментозному. Успех терапии во многом зависит от того, насколько четко удается выявить причину возникновения болезни и проследить основные патогенетические механизмы формирования нарушений. Кроме того, в настоящее время нет (и не может быть) единого специалиста, занимающегося этим вопросом. Это связано с полиэтиологичностью данной патологии, разнообразием ее форм и вариантов.

Куда и к кому обратиться родителям ребенка, страдающего энурезом? У кого лечиться? Какой специалист должен руководить лечебно-диагностическим (или, вернее диагностико-лечебным) процессом? Кто играет «главную скрипку» в обилии узких специальностей? Как поступать и что делать родителям? Вот далеко не полный перечень вопросов, с которыми приходится сталкиваться при лечении энуреза [1].

Эпидемиология

По данным разных авторов частота энуреза у детей колеблется от 2,3% до 28,1% в разных возрастных группах. В клинической практике (если не принимать во внимание случаи «эпизодического» энуреза с частотой 1 раз в 2-3 месяца и случаев энуреза у детей с тяжелой и глубокой умственной отсталостью) реальная цифра лежит в пределах 15-20% детей в возрасте от 5-и до 14-и лет. Максимальные проявления энуреза отмечаются у детей в возрасте от 5-и до 10-и лет. По мере взросления частота этого недуга снижается, но около 1% детей «уносят» его во взрослую жизнь. Энурез у мальчиков встречается в 1,5 – 2 раза чаще, чем у девочек. На долю ночного энуреза приходится около 85% всех случаев. На долю дневного недержания мочи – 5% случаев. Оставшиеся 10% составляют сочетание этих форм энуреза.

Более широко распространен первичный энурез. Среди детей младшего возраста на его долю приходится 80–90% случаев. Однако с возрастом увеличивается доля вторичного энуреза, которая к 12 годам составляет 50% [1].

Классификация энуреза

Выделяют следующие формы энуреза:

1. В зависимости от наличия или отсутствия в прошлом «сухого» периода без непроизвольных мочеиспусканий.

Персистирующий (первичный) энурез. Первичным энурезом называется ночное недержание мочи у ребенка старше 5 лет, если в прошлом отсутствует хотя бы один «сухой» период продолжительностью более 6 месяцев.

Рецидивирующий (вторичный) энурез – состояние, при котором ребенок начинает мочиться в постель после сухого периода продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. В случаях рецидивирующего энуреза нередко прослеживается связь с между непроизвольным мочеиспусканием и урологическими, эндокринологическими, неврологическими или психическими заболеваниями.

2. В зависимости от времени непроизвольного мочеиспускания.

Выделяют ночной, дневной и смешанный энурез. Ночной энурез наблюдается у 85%, дневной – у 5% и смешанный – у 10% детей, страдающих непроизвольным мочеиспусканием. Ночной энурез нередко развивается у детей, которые очень крепко спят (профундосомния). Дневной и смешанный энурез может сигнализировать о том, что ребенок испытывает проблемы неврологического или эмоционального плана.

3. В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии.

Неосложненным считается энурез, развивающийся при отсутствии признаков инфекции или патологических изменений органов мочеполовой системы.

При выявлении инфекции мочевых путей, анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей или патологических неврологических состояний диагностируется осложненный энурез.

Принятая терминология не отражает причины и следствия патологических состояний. В данном случае вышеуказанные состояния следует рассматривать, скорее, в качестве причины недержания мочи, а не в качестве осложнений энуреза.

Существующая классификация не может отразить все особенности развития и течения энуреза. Ряд исследователей выделяет невротический и неврозоподобный энурез. Невротический энурез обычно развивается у пугливых, застенчивых детей, и сопровождается тяжелыми переживаниями ребенка по поводу своего состояния. Отмечено, что если один из родителей маленького пациента имел энурез в молодом возрасте, то сообщение этой информации ребенку уменьшает его беспокойство [2].

Дети, страдающие неврозоподобным энурезом, в отличие от предыдущей группы, до подросткового возраста относятся к своему состоянию безразлично [3] .

Этиология энуреза

Результаты многочисленных исследований отечественных и зарубежных исследователей определили полиэтиологичность энуреза и невозможность в большинстве случаев выявления очевидной его причины. При подобном подходе вполне объяснимой выглядит сравнительно широкая вариабельность исхода ночного энуреза: от спонтанного самопроизвольного излечения до явной резистентности ко всем существующим на сегодняшний день видам лечения. В этой же концепции можно найти объяснение тому, почему разные пациенты реагируют на различные виды терапии, которую необходимо подбирать с учетом этиологии энуреза [1].

Ночной энурез этиопатогенетически неоднороден (А. В. Папаян, 1998). Следует различать этиологические факторы феномена энуреза, служащие почвой. Они неспецифичны по отношению к энурезу, могут вызывать наряду с ночным недержанием мочи другую патологию. Также они не объясняют самого специфического феномена энуреза как неконтролируемого мочеиспускания, изолированного состоянием сна.

К этиологическим по отношению к энурезу расстройствам следует отнести спектр урологической, эндокринологической, нейровертебрологической и невротической патологии, для которых ночной энурез — одно из возможных осложнений [4].

С точки зрения остеопатии «частой причиной энуреза является родовая травма. Нередко энурез бывает вызван механическими нарушениями на уровне крестца, поясничного и шейного отделов позвоночника, а также на уровне швов черепа. Важными фактором также являются психоэмоциональные проблемы в семье» [5].

По мнению российских и европейских остеопатов энурез рассматривается как следствие остеопатического повреждения. После выявления того или иного остеопатического повреждения и его коррекции остеопаты совместно с нефрологами отмечали положительную динамику заболевания [6].

При энурезе имеется ограничение физиологической подвижности dura mater. По мнению российского остеопата Шарапова К.В., который классифицирует энурезы «по ограничению физиологической подвижности dura mater в наиболее часто встречающихся точках. Этими точками являются точки прикрепления dura mater:

-  На уровне крестца – S1-S2;

-  Серповидной связки на уровне решетчато-лобного прикрепления;

-  Переход dura mater на уровне С0-С1-С2.

В классификации энурезов он отмечает именно фиксацию dura mater, а не повреждение позвонков, швов, тканей.

Классификация выделяет следующие группы:

1 группа – фиксация dura mater на уровне S1-S2;

2 группа – фиксация dura mater на уровне S1-S2 и серповидной связки на уровне решетчато-лобного перехода;

3 группа – фиксация dura mater на уровне S1-S2, решетчато-лобного перехода, на уровне С0-С1-С2;

4 группа – особая группа. Она является подгруппой 3-й группы. Имеются все механические повреждения, характерные для 3-й группы, но добавляется новый, не механический фактор – повреждение ЦНС. Повреждение ЦНС имеет клинические формы проявления (нарушение поведения, внимания…)» [6].

С точки зрения китайской медицины энурез у детей и взрослых возникает вследствие снижения функции почек, которые в частности ответственны за регуляцию функции иньского окна почек – уретры. В результате чего возникают  нарушения  мочевыделения и недержания мочи, так как в норме почки обеспечивают функционирование, своевременное открытие и закрытие отверстия мочеиспускательного канала [7, 8] .

В корейской рефлексотерапии энергия холода оказывает преимущественное влияние на формирование и функционирование мочевыделительной системы и энурез рассматривается как избыток Инь или Ян-холода  в мочевыделительной  системе, а также Инь (постоянно испытывающие страх, иногда даже неясной этиологии) или Ян-страха (внезапный страх, испуг- собака напала и пр.) в эмоциональной сфере. Для коррекции на проекционные зоны применяли семяно-терапию и моксотерапию [9].

Наша статья посвящена разработке эффективного комплексного метода лечения для воздействия на причины и механизмы развития заболевания. Учитывая полиэтиологичность энуреза, низкую эффективность медикаментозной терапии и актуальность этой проблемы, причиняющий много неудобств ребенку и его родителям, возникла необходимость в проведении клинических и лабораторных исследований при этом диагнозе.

На нашей кафедре проведено обследование и лечение 26 детей с ночным и дневным энурезом в возрасте от 6 до 16 лет. При рентгенологическом и мануальном обследовании детей выявлены случаи остеохондроза позвоночника – у 5 пациентов, а у 21 ребенка выявлены множественные функциональные блоки различных сегментов позвоночника, в том числе крестцово-копчикового сочленения, а также у всех обследованных имели место висцеральные дисфункции органов брюшной полости.

Стоит отметить, что ранее практически все дети неоднократно проходили курс лечения у разных специалистов и 8 из них отметили  улучшение, однако эффект был нестойким.

Нами применялись методы кранио-сакральной терапии, мануальной коррекции позвоночника с использованием манипуляционных и мобилизационных техник, постизометрической релаксации, а также эффективная техника коррекции нарушений функции органов брюшной полости при спаечных процессах и птозах различной этиологии.

Одновременно были использованы методы психотерапии: рациональная психотерапия, музыкотерапия по индивидуально подобранным схемам с учетом характера патологического процесса и функциональных расстройств нервной системы каждого больного.

Проводилась также рефлексотерапия, заключающаяся в коррекции эмоционального состояния, воздействии на зоны соответствия (расположенные на кисти и стопе) позвоночнику, внутренним органам и ЦНС, а также на бель-меридианы методами акупрессуры, прижигания и прогревания БАТ аппаратом “Светерм-2”, магнитного воздействия и др.

Лечение проводилось сотрудниками кафедры совместно с сотрудниками клинической базы кафедры «Линия Жизни» в Солнцево под контролем специалистов кафедры клинической лабораторной диагностики ФПКМР до и после окончания курса лечения.

В результате комплексного лечения у детей снизилась невротическая симптоматика, улучшилось психоэмоциональное состояние, отмечено 100% стойкое восстановление функции мочевого пузыря.

Заключение

Проведённое нами исследование показало, что комплексное лечение, направленное на устранение причин и механизма развития заболевания, высоко эффективно у детей с энурезом и позволяет устранить недержание мочи и сопутствующие симптомы заболевания, что приводит к решению социально-психологических проблем, как конкретного ребенка, так и его семьи.

Совместные данные  функционального (кафедра клинической физиологии и нелекарственных методов терапии ФПКМР) и лабораторного (кафедра лабораторной клинической диагностики ФПКМР) обследований показывают, что при комплексном подходе получены лучшие показатели, чем при применении отдельно взятых методов  в лечении детей с энурезом.


Библиографический список
  1. Ахмедова С.В. Энурез у детей: методические рекомендации / С.В. Ахмедова, А.В. Патрушев. — Новосибирск: Изд-во НИПКиПРО, 2008. — 64 с.
  2. Medlinks.ru [Электронный ресурс] // Рагозина И.И. Новый взгляд на проблему энуреза. — Режим доступа: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=7384
  3. Библиофонд. Электронная библиотека [Электронный ресурс] // Мочеполовая система. Реферат. — Режим доступа: http://www.bibliofond.ru/view.aspx?id=526523
  4. Сазонов С.А. Особенности возникновения и терапии ночного энуреза у детей // Український вісник психоневрології. — 2006. — Т. 14, вип. 3. — С. 46–50.
  5. Остеопат Карев [Электронный ресурс] // Лечение энуреза. — Режим доступа:   http://mososteopat.ru/enuresis.html
  6. Pandia.ru. Энциклопедия знаний [Электронный ресурс] // Шарапов К.В.  Взгляды остеопата на энурез. — Режим доступа:http://www.pandia.ru/text/77/283/90243.php
  7. Зайцев С.В. Почки – представление об органе в китайской медицине. Компания Синофарм.  [Электронный ресурс] //http://cinofarm.ru/docs/kidneys_Zaytchev.pdf
  8. Клауc Шнорренбергер. Учебник китайской медицины для западных врачей. Издательство: М.: Balbe Год: 2007 Страниц: 560
  9. Пак Чже Ву. Су Джок семянотерапия. «Су Джок Академия»; Москва; 2004.

Опубликовано в научно-практическом журнале «Гуманитарные научные исследования» 2014.