Обратный звонок
Заявка успешно отправлена!
Мы свяжемся с вами в ближайшее время

- Пн-пт - 9:00 – 21:00
- Сб - 10:00 – 16:00
- Вс - выходной
Добровольное информированное согласие
Уважаемые пациенты!
Вы заранее можете ознакомиться с текстом “Добровольного информированного согласия”, которое вы будете подписывать при первичном посещении нашего центра.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, ___________________, ____ г. рождения: даю информированное добровольное согласие на виды
медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом
Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее – виды
медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной
помощи в ООО “Линия жизни” .
Медицинским работником _______________________________________ в доступной для
меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск,
возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития
осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я
имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в
Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9
статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в
РФ».
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5
части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица,
законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
____________________ +7(900)000-00-00 ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)