Согласие на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ________________________, паспорт: серия __________ номер _________________, выдан
_________________________________________________________________, (далее Пациент)
в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. “О персональных
данных” № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие ООО “Линия Жизни”, адрес
местонахождения: 119620 Москва, ул. Богданова, д.52, кор,2 (далее – Оператор) на обработку
моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения,
адрес регистрации и/или фактического проживания, контактный телефон (абонентский
номер), адрес электронной почты, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты
полиса ОМС (ДМС), данные о состоянии моего здоровья,
заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, данные о произведённых
оплатах в рамках договоров на оказание платных медицинских услуг:
– в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и
оказания медицинских услуг, учёта, хранения и ведения медицинской документации.
– в целях исполнения Оператором условий договора на оказание платных медицинских услуг,
заключенного с Пациентом.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право
медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения,
составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора и должностным
лицам медицинских организаций, входящих в систему клиник Оператора, в интересах моего
обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими
персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные с использованием средств
автоматизации и(или) без таковых, посредством внесения их в электронную базу данных,
ведения медицинской документации в электронном виде, включения в списки (реестры) и
отчетные формы, в том числе предусмотренные документами, регламентирующими
предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).
Оператор имеет право на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со
страховыми медицинскими организациями, с медицинскими организациями, входящими в
систему клиник Оператора, с операторами фискальных данных и уполномоченными
органами государственной власти, с фондом социального страхования и фондом
обязательного медицинского страхования Российской Федерации, с использованием
машинных и (или) бумажных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер,
обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и
обработка будет осуществляться лицами, обязанными сохранять профессиональную тайну.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие на основании п. 5 ст. 21 федерального
закона от 27.07.06 г. “О персональных данных” № 152-ФЗ, посредством составления
соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес
Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под
расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на
обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение
периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по
оплате оказанной мне до этого медицинской услуги.
Подписывая настоящее согласие, я подтверждаю, что все указанные в настоящем согласии
данные верны и принадлежат непосредственно мне.
Настоящее согласие действует бессрочно.